Carsten A., ein selbständiger Software-Ingenieur, stellt sich im Alter von 46 Jahren mit einer Depression beim Psychotherapeuten vor. Die wichtigsten Symptome sind Antriebslosigkeit sowie Gefühl- und Freudlosigkeit. Kulturelle und sportliche Aktivitäten, die ihm eigentlich wichtig seien, habe er in den letzten Monaten ganz aufgegeben. Aktueller Auslöser ist die Trennung von seiner Frau wegen eines anderen Mannes vor etwa einem Jahr; die beiden Kinder im Grundschulalter, an denen Herr A. sehr hängt, sind mit ihr aus- und in eine weiter entfernte Stadt gezogen. Er sieht sie nur noch alle 14 Tage. Allerdings ist Herr A. auch beim Bericht darüber sehr gefühlslos und gibt selbst an, darüber »nicht weinen zu können«. Herr A. war mit seiner Frau acht Jahre verheiratet und zwölf Jahre lang ein Paar; alle anderen Beziehungen davor seien »nichts gewesen im Vergleich dazu«. Mit seiner Frau und insbesondere den Kindern habe er erstmals echte Nähe und Wärme erleben können. Herr A. ist in einem sehr strengen und emotional distanzierten Elternhaus aufgewachsen. Der Vater sei wenig präsent gewesen, habe hohe Leistungsanforderungen gestellt und sich darüber lustig gemacht, wenn Carsten Gefühle zeigte oder irgendetwas »nicht sportlich« nehmen konnte. Die Mutter sei eine »pflichtbewusste schwäbische Hausfrau«, emotionale Nähe habe es auch bei ihr nicht gegeben. Die aktuelle Depression ist die erste derartige Episode. Allerdings gibt Herr A. in der Rückschau an, dass er schon immer eine Tendenz gehabt habe, sich »hinter einen Panzer zurückzuziehen«. Die Therapeutin zeigt großes Verständnis für die aktuelle depressive Entwicklung von Herrn A. Insbesondere validiert sie, wie bedeutsam und wichtig die Partnerschaft für ihn war, und wie fundamental sich dieser Verlust für ihn anfühlen muss, da er in seinem ganzen Leben so wenig Wärme erlebt hat. Auf diese Worte reagiert Herr A. sichtbar gerührt, er fühlt sich einsam und traurig und beginnt zu weinen. Er ist über diese für ihn ungewöhnliche Reaktion etwas erschrocken, die Tränen sind ihm auch peinlich. Die Therapeutin ist sich nicht ganz sicher, wie sie reagieren soll.
Es geht hier um Situationen, in denen Patienten in emotionale Zustände »kippen« oder relativ plötzlich Emotionen zum Ausdruck bringen, die vorher nicht spürbar waren. Dabei sind diese Emotionen in der Regel zentral für die Problematik, und ihr Auftreten ist für die Behandlung wünschenswert. Dennoch kann auch das Auftreten von Gefühlen, die in der Therapie grundsätzlich vertieft werden sollen, für Therapeuten überraschend kommen und sie – insbesondere kurzfristig in der aktuellen Situation – verunsichern.
Welcher Modus ist zentral?
In aller Regel liegt dem situativen Auftreten von Emotionen, die echt und authentisch wirken, der verletzliche Kindmodus zugrunde. Dabei ist es typisch, dass dieser erst auftritt, nachdem sich die therapeutische Beziehung gefestigt hat, weil beim Patienten erst dann das dafür notwendige Vertrauen in den Therapeuten vorhanden ist. Zudem treten solche Emotionen oft dann auf, wenn die Therapeutin Gefühle wie Trauer oder Angst anspricht oder validiert, oder entsprechende Themen exploriert. Meist lassen sich bei diesen Gefühlen leicht die biografischen Bezüge herstellen. Die Patientin berichtet dann z. B., sich genauso hilflos und verlassen zu fühlen, wie sie sich als Kind gefühlt hat. In manchen Situationen lassen sich intensive Emotionen wohl gleichermaßen dem gesunden Erwachsenen- und dem verletzten Kindmodus zuordnen; dies ist insbesondere dann der Fall, wenn bisher zu wenig ausgedrückte Trauer um Verluste, die im Erwachsenenalter erlitten wurden, eine Rolle spielt. Auch in solchen Fällen liegt oft ein verletzlicher Kindmodus vor, der durch den Verlust wieder aktiviert wird; der aktuelle Verlust wird jedoch auch vom gesunden Erwachsenen betrauert. Gefühle des verletzlichen Kindmodus können manchmal lange verborgen sein und erst allmählich zugänglich werden. Dies trifft z. B. auf viele Patientinnen mit selbstunsicherer Persönlichkeitsstörung oder Depression mit Freudlosigkeit und starker Gefühllosigkeit zu. In anderen Fällen, insbesondere bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung, können emotionale Zustände jedoch auch sehr schnell switchen, und ein rascher Wechsel von sehr verschiedenartigen Zuständen wird zu beobachten sein. Wenn Patienten sehr früh in der therapeutischen Begegnung und/oder bereits bei sehr kleinen Anlässen starke emotionale Reaktionen zeigen, sollte allerdings auch an einen überkompensatorischen Bewältigungsmodus oder an den ausgeprägten Modus eines dependenten Kindes gedacht werden
Ein Hinweis auf solche Modus liegt vor, wenn die emotionale Reaktion übertrieben oder oberflächlich erscheint; wenn sie die Funktionalität zu haben scheint, von anderen Themen abzulenken; oder wenn der Therapeut in der Gegenübertragung weniger Mitgefühl entwickelt und eher ärgerlich oder genervt reagiert.
Fallbeispiel
Bei Carsten A. liegt ein verletzlicher, emotional deprivierter und einsamer Kindmodus vor, der dadurch entstanden ist, dass er sich als Kind emotional wenig angenommen fühlte und wenig Nähe erlebte. Sein leistungsorientierter Vater und die eher abweisende Mutter führten zu einem stark fordernden Elternmodus, der von ihm Leistungsfähigkeit, Funktionieren und das Verbergen von „unmännlichen« Gefühlen“ fordert. Die aktuelle Trennungssituation reaktiviert dieses Erleben von Einsamkeit und Bindungslosigkeit. Gleichzeitig muss die aktuelle Trennung auch vom gesunden Erwachsenenmodus betrauert werden, sodass die Gefühle von Trauer diesem zugeordnet werden. Die Freudlosigkeit und Gefühllosigkeit werden einem distanzierten Beschützermodus, die Antriebslosigkeit, Vermeidung von Aktivitäten sowie die initiale Emotionsvermeidung im therapeutischen Kontakt einem vermeidenden Bewältigungsmodus zugeordnet. Im gesunden Erwachsenenmodus ist Herr A. in der Lage, sich kulturell und sportlich zu betätigen, ist beruflich funktionsfähig und kann Trauer zulassen.
Ziele und Strategien im Umgang mit starken Gefühlen
Die folgenden Hinweise gelten wie erwähnt für Situationen, in denen die spontan gezeigten Emotionen wahrscheinlich einem verletzlichen Kindmodus (eventuell in Kombination mit einem gesunden Erwachsenenmodus) zugeordnet werden können. Grundsätzlich sollten diese Gefühle in der Therapiesituation willkommen geheißen werden – sie bilden oft den Kern der Problematik, die den Patienten in Therapie geführt hat, und es ist wichtig, dass sie auftreten, damit daran gearbeitet werden kann. Dem Patienten soll zunächst geholfen werden, diese Gefühle im sicheren Beziehungskontext der Therapie zu prozessieren und auszuhalten und damit auch zu verarbeiten – allerdings in einem Maß, das für den jeweiligen Patienten erträglich ist. Wichtig ist dabei auch, dass Patienten die Erfahrung machen, dass sie aus negativen Gefühlen wieder herauskommen können, nachdem sie sie einmal zugelassen haben. Dieses Wieder-Herauskommen ist für schwerer gestörte Patienten, z. B. Patienten mit Borderline-Störung zu Beginn der Therapie schwierig, und wird zunächst stark vom Therapeuten assistiert. Erst im Verlauf können die Patienten hier zunehmend selbständig werden.
Zentral sind beim Auftreten intensiver Emotionen des verletzten Kindmodus das Limited Reparenting und der Einsatz emotionsfokussierender Techniken, insbesondere imaginatives Überschreiben. Therapeuten sollten nicht zögern, beim Auftreten von starken Emotionen rasch eine Imaginationsübung vorzuschlagen und durchzuführen. Damit werden die beiden Aspekte des Emotionen-Prozessierens und -Veränderns in idealer Weise verbunden.
Kognitive Strategie. Beim Auftreten starker Emotionen spielen kognitive Strategien eine eher untergeordnete Rolle. Wichtig ist die Zuordnung der Gefühle zum entsprechenden Modus, ihre Validierung, gegebenenfalls die Herstellung eines biografischen Bezugs. Dies sollte jedoch wenig Zeit in Anspruch nehmen und zugunsten des Einsatzes von Reparenting und Imaginationstechniken minimiert werden. Auch kognitive Techniken wie z. B. die Zuordnung des Gefühls zum verletzlichen Kindmodus oder die Psychoedukation zu Rechten eines Kindes kann sehr warmherzig erfolgen und damit schon von Reparenting begleitet sein (»Oh, das scheint die kleine Karina zu sein, um die müssen wir uns jetzt gut kümmern!«).
Therapiebeziehung. In der Therapiebeziehung ist an dieser Stelle das Limited Reparenting zentral. Dabei ist insbesondere bei schwerer gestörten Patienten (z. B. Borderline-Störung) zu Beginn der Therapie davon auszugehen, dass das Limited Reparenting von der Therapeutin erledigt wird (z. B. in Stuhldialogen oder Imaginationsübungen das verletzliche Kind trösten). Erst im Verlauf der Therapie kann die Patientin dies zunehmend selbst übernehmen. Bei weniger schwer gestörten Patienten (z. B. Achse-I Störungen ohne Persönlichkeitsstörung) können die Patienten selbst auch zu Beginn der Therapie aktiver sein. Durch Limited Reparenting werden negative Emotionen »aufgefangen« und positive Gefühle wie Verbundenheit, Sicherheit oder Wärme in der Therapiebeziehung erlebbar gemacht.
Anteile des Therapeuten
Therapeuten erschrecken manchmal vor den Emotionen des Patienten, wenn diese sich unerwartet Bahn brechen. Dann kann gerade bei stark kognitiv geprägten Therapeuten die Reaktion auftreten, die Emotionen mit kognitiven Methoden aufzugreifen und damit »wegzureden«. Stattdessen sollte sich der Therapeut überwinden, die Gefühle willkommen zu heißen und Zuversicht ausstrahlen, dass die Arbeit mit den Gefühlen hilfreich für den Patienten sein wird – sowohl unmittelbar in der Therapiesitzung als auch langfristig hinsichtlich der Problematik des Patienten. Weiterhin kann es für Therapeuten ungewohnt sein, mit Gefühlen genauso strukturiert und zielorientiert umzugehen wie mit Kognitionen. Stattdessen findet beim Auftreten von Gefühlen oft das (evtl. eher implizite) Konzept Anwendung, dass sich Emotionen in einem autonomen Prozess entfalten und wandeln. Im schematherapeutischen Ansatz wird jedoch mit Gefühlen ebenso zielorientiert umgegangen wie mit Kognitionen. Das heißt, der Therapeut »darf« dem Patienten vorschlagen, rasch mit einer Imaginationsübung zu beginnen, wenn starke negative Gefühle auftreten, und den Patienten in der Übung auch aktiv in mentale Bilder führen, die mit positiveren Gefühlen assoziiert sind. Dazu müssen Therapeuten häufig auch eigene Hemmungen überwinden, für sie ungewohnte emotionsfokussierende Übungen einzusetzen.
Eine spezielle Problematik liegt für manche Therapeuten vor, wenn Patienten übermäßig histrionisch oder dependent weinen und sich verzweifelt zeigen. Auf diese Muster muss zumindest mittelfristig – entgegen üblichen »therapeutischen Reflexen« nicht primär mit Empathie für die vorrangig gezeigten Emotionen reagiert werden. Vielen Therapeuten fällt es schwer, Patienten mit der Unangemessenheit des Emotionsausdrucks zu konfrontieren, statt ihnen warmherzig Empathie und Mitleid zu spenden. Allerdings ist es für Therapeuten wichtig, sich klarzumachen, dass es für diese Patienten essenziell ist, aus diesen Mustern herauszukommen und sie zu verstehen.
Emotionsorientierte Strategie. Der therapeutische Schwerpunkt bei der Arbeit mit einem aktivierten verletzlichen Kindmodus liegt auf emotionsfokussierenden Techniken. Dabei spielen imaginative Übungen die wichtigste Rolle. Wenn Patienten davor Angst haben, weil sie sich von Gefühlen leicht überwältigt fühlen können solche Übungen auch langsam und in kleinen Schritten begonnen werden. Dann sollte der Fokus ganz besonders auf der Entwicklung positiver Gefühle liegen und die Patientin nicht zu sehr mit dem Prozessieren der negativen Gefühle belastet werden. Zusätzlich sollten die imaginierten Helferfiguren so gewählt werden, dass die Patientin einen leichten Einstieg hat und erst sukzessive mehr eigene Verantwortung für das Überschreiben übernimmt. Um den Transfer emotionsfokussierender Arbeit in den Alltag der Patienten zu unterstützen, lassen sich Audioaufnahmen einsetzen, die von der Patientin im Alltag gehört werden können. Hilfreich sind auch Übergangsobjekte, die ein zentrales positives Ergebnis der Übung repräsentieren oder die Begleitung durch den Therapeuten symbolisieren sollen.
Behaviorale Strategie. Auch die behaviorale Interventionsebene ist – wie die kognitive Ebene – in diesen Situationen nicht zentral, folgt aber eher der emotionsfokussierten Arbeit. Imaginative Techniken und Limited Reparenting wirken auch implizit, und teilweise stellen sich bei dieser Arbeit mit den Gefühlen auch auf der Verhaltensebene Änderungen bei Patienten ein, ohne dass dies behavioral vorbereitet wurde. Wenn Hausaufgaben gegeben werden, können diese auch emotionsfokussiert sein, wie das Anhören von Audios zwischen den Sitzungen.
Stabilisierung fördern und Prozess beachten. Wenn der Schwerpunkt auf emotionsfokussierte Techniken gelegt wird, kann es vorübergehend auch zu einer Labilisierung der Patientin kommen (von Patienten schon als »Verschlimmbesserung« beschrieben). Dies ist in der Regel vorübergehend und kann toleriert werden. Allerdings ist es wichtig, mit der Patientin den Prozess genau zu beobachten. Im Regelfall wird sich rasch eine Stabilisierung einstellen. Wenn die Patientin jedoch imaginative Übungen als sehr belastend erlebt, kann besprochen werden, wie diese für sie weniger belastend gestaltet werden können.
Traumabehandlung. In der Schematherapie lassen sich auch traumabezogene Imaginationsübungen sehr schonend durchführen, weil keine Exposition in sensu durchgeführt wird. Stattdessen wird der imaginative Umstrukturierungsprozess begonnen, sobald sich im erinnerten Bild eine traumaassoziierte Emotion entwickelt (z. B. wenn die Patientin imaginiert »Mein Onkel kommt die Treppe herauf und ich habe Panik, weil ich schon weiß, was jetzt gleich wieder passieren wird …«). In Studien zur Behandlung der PTBS hat sich dieses Vorgehen als ebenso hilfreich wie Exposition in sensu für die Behandlung von Ängsten erwiesen, und war bezüglich der Reduktion anderer negativer Gefühle sowie hinsichtlich Abbruch-Raten und Akzeptanz durch Therapeuten und Patienten sogar überlegen (Übersicht in Arntz, 2012).
Konkrete Lösungsvorschläge
Als Herr A. anfängt zu weinen, bleibt die Therapeutin ruhig und zugewandt und ist innerlich sehr zufrieden, dass Herr A. jetzt seinen Bewältigungsmodus reduzieren kann und diese Gefühle Raum bekommen können. Sie validiert und vertieft sie, indem sie einfach zunächst ruhig »an seiner Seite bleibt« und sagt, dass es sich um wichtige Gefühle handelt, die viel Beachtung brauchen, und dass es ein Fortschritt ist, wenn Herr A. zu diesen Gefühlen Zugang bekommt (»Endlich sind die Trauer und die Einsamkeit da, die im Kern Ihrer Depression stecken!«). Dadurch ist die Situation Herrn A. weniger peinlich. Er fragt die Therapeutin allerdings, was er damit jetzt machen soll. Sie erläutert ihm, dass es hinsichtlich der Traurigkeit wichtig sei, diese zuzulassen, um die Trennung zu betrauern und danach offen für neue Beziehungen zu werden. Außerdem schlägt sie ihm eine Imaginationsübung vor, um denjenigen Anteil der Gefühle, der älter ist als die Trennungssituation (verletzlicher Kindmodus), nämlich Einsamkeit und das Fehlen von Nähe, auch gezielt zu verändern. Herr A. ist mit einer Imaginationsübung einverstanden und erinnert sich darin an eine Situation, als er sich als ca. 9-jähriger Junge sehr einsam damit gefühlt hat, weil sein bester Freund wegzog und er gleichzeitig in eine neue Klasse kam. Damals war er verunsichert und hätte die Unterstützung seiner Eltern gebraucht. Beim Überschreiben schlägt er vor, die Großmutter, die immer sehr lieb zu ihm gewesen sei, zu Hilfe zu holen. Die Oma erklärt den Eltern, dass der kleine Carsten gerade verunsichert ist und Hilfe braucht, backt ihm Pfannkuchen und geht mit ihm auf den Spielplatz, wo er sich unter ihrem Schutz mit anderen Kindern treffen kann. Herr A. ist nach der Übung entspannt, nachdenklich und gut im Kontakt mit seinen Gefühlen. In der nächsten Sitzung berichtet er, dass es ihm danach viel leichter gefallen sei, sich um seine Bedürfnisse zu kümmern, und dass er in der vergangenen Woche das erste Mal seit langem wieder beim Sport gewesen sei.
Dos
- Heißen Sie die Gefühle willkommen!
- Führen Sie möglichst sofort eine Imaginationsübung durch.
- Nutzen Sie Limited Reparenting.
- Übernehmen Sie die Führung bei der imaginativen Arbeit und führen Sie den Patienten in mentale Bilder, in denen seine Bedürfnisse erfüllt werden.
- Passen Sie die Übung den Bedürfnissen und Wünschen der Patientin an.
- Nutzen Sie Audiodateien als Hausaufgabe.
- Geben Sie Übergangsobjekte mit, die einen Bezug zu dem positiven Ergebnis haben.
- Nutzen Sie gegebenenfalls Stuhldialoge.
Don’ts
- Zerreden Sie die Gefühle nicht.
- Haben Sie keine Scheu vor starken Emotionen. Wenn Sie einige Imaginationsübungen oder Stuhlarbeiten in solchen Situationen gemacht haben, werden Sie Routine bekommen!
- Verfolgen Sie bei imaginativen Übungen nicht immer das Standard-Vorgehen, sondern passen Sie die Übung nach Bedarf an.
- Überfordern Sie den Patienten nicht, indem Sie zu früh den »Erwachsenen« in das imaginative Bild hineinbringen, sondern passen Sie die Helferrolle den Fähigkeiten des Patienten an.
- Wundern Sie sich nicht, wenn es zu einer vorübergehenden Labilisierung des Patienten kommt.
Die Autorinnen
Dipl.-Psych. Christine Zens, Psych. Psychotherapeutin, Verhaltenstherapie, ISST-zertifizierte Schematherapeutin (Erwachsene, Gruppen, Kinder- und Jugendliche). Leitung des Instituts für Schematherapie Hamburg (IST-HH). Niedergelassen in eigener Praxis. Langjährige Dozentin, Supervisorin und Selbsterfahrungsleiterin. Zahlreiche Publikationen zu den Themen Schematherapie, Persönlichkeitsstörungen, zur Selbsterfahrung und Supervision sowie Angststörungen, Depressionen und PTBS. https://www.schematherapie-hamburg.de/
PD Dr. Gitta Jacob ist Psychologische Psychotherapeutin und Supervisorin für Verhaltenstherapie und Schematherapie. Nach langjähriger Tätigkeit an der Uniklinik und Universität in Freiburg ist sie seit 2013 leitende Psychotherapeutin bei GAIA in Hamburg. Sie hat verschiedene Bücher und andere Medien herausgegeben, ihre bei Beltz erschienenen Bücher wurden in mehr als zehn Sprachen übersetzt. www.gitta-jacob.de
