Emotionaler Ausnahmezustand: Dramatische Reaktionen in der Schematherapie

[Es geht hier] um Situationen, in denen bei Patienten Bewältigungsmodi aktiviert sind, in denen auch starke negative Gefühle ausgedrückt werden. Allerdings führen dieser Gefühlsausdruck und das Eingehen darauf nicht zu einem guten Kontakt zum verletzten Kindmodus mit entsprechenden Behandlungsmöglichkeiten. Stattdessen hält die Patientin die Therapeutin durch diese Modi gewissermaßen auf Abstand. Solange in der Therapie auf die vordergründig gezeigten Gefühle eingegangen wird, dreht sich die Kommunikation gewissermaßen im Kreis. Für eine konstruktive Therapie ist das Unterbrechen dieser »Dauerschleifen« notwendig.

Fallbeispiel

Diana U. ist 38 Jahre alt und leidet mehreren Arztbriefen zufolge unter instabilen Persönlichkeitszügen, Bulimie, einer rezidivierenden Depression und einer histrionischen Persönlichkeitsstörung. Nach dem Hauptschulabschluss hat sie verschiedene Ausbildungen und Jobs begonnen und relativ rasch wieder abgebrochen, mittlerweile bezieht sie Grundsicherung. Nachdem sie bereits einige intensive ambulante und stationäre Therapien, offensichtlich ohne nennenswerten Erfolg, absolviert hat, stellt sie sich in der Sprechstunde für Borderline-Persönlichkeitsstörungen vor. Sie habe gehört, dass hier eine neue Therapie angeboten würde und wolle diese unbedingt mitmachen. Auf die Frage nach ihren Beschwerden reagiert die Patientin mit einem stillen Tränenausbruch, der es ihr unmöglich macht zu sprechen. Als die Therapeutin darauf empathisch und mit Zuwendung reagiert, verfällt Frau U. in lautes Schluchzen. Nachdem sie sich beruhigt hat, tritt dieses Muster bei der kurz darauf folgenden Frage zu ihren übergeordneten Behandlungszielen wieder auf. Die Therapeutin reagiert diesmal distanzierter und wartet ab, woraufhin sich Frau U. relativ rasch wieder beruhigt. Diese Interaktion zeigt sich während des gesamten Erstgespräches. Die Therapeutin, die zunächst empathisch und mitfühlend war, fühlt zunehmend den Impuls, Frau U. »zu schütteln« und sie energisch aufzufordern, sich einigermaßen normal zu verhalten. Sie bittet Frau U. um die Erlaubnis, den Vorbehandler kontaktieren zu dürfen, und erhält nach kurzer und tränenreicher Diskussion (»Ich glaube aber, die haben mich gar nicht verstanden!«) eine Schweigepflichtentbindung für eine vorbehandelnde Klinik. Dort bekommt die Therapeutin die Auskunft, dass die Behandlung von Frau U. sehr schwierig, »fast unmöglich«, gewesen sei. Bei Problemen und Konflikten aller Art sei sie sehr schnell „hochdramatisch“ aufgetreten,

Regelmäßig habe sie kurz vor den Mahlzeiten laut weinend auf dem Flur gestanden, sodass alle Mitpatienten und Behandler auf dem Weg zum Mittagessen dies mitbekamen. Eine konstruktive Zusammenarbeit sei kaum möglich gewesen. Frau U. kommt aus sehr einfachen, fast asozialen Verhältnissen. Beide Eltern waren Sozialhilfeempfänger, Gewalt und Alkohol waren in ihrer Kindheit an der Tagesordnung, echte Unterstützung gab es vermutlich so gut wie gar nicht.

Welcher Modus ist in diesen Situationen zentral?

In der hier beschriebenen Situation steht ein Bewältigungsmodus im Vordergrund, im Fallbeispiel ist dies ein Überkompensationsmodus: Diana U. kompensiert mit ihrem hochdramatischen Auftreten das Gefühl, nicht wahrgenommen und unterstützt zu werden. Dabei fordert sie in einer ausufernden Art und Weise Unterstützung und Aufmerksamkeit ein. Da dies jedoch in einem Bewältigungsmodus stattfindet, können die dahinterliegenden Bedürfnisse des vulnerablen Kindes nach Zuwendung, Aufmerksamkeit und Fürsorge nicht wirklich befriedigt werden und der Bewältigungsmodus bleibt bestehen.

Diana U. zeigt einen starken aufmerksamkeitssuchenden Überkompensationsmodus. Dieser zeigt sich insbesondere im dramatischen emotionalen Verhalten wie dem lauten Schluchzen, das sich verstärkt, wenn die Therapeutin versucht sie zu beruhigen. Als Bewältigungsmodus lässt sich dieser Modus einstufen, weil sie ihn gezielt so einsetzt, dass es möglichst viele Personen mitbekommen (z. B. in der Klinik vor den Mahlzeiten), und weil in diesem Modus kein Kontakt zu ihr herstellbar ist. Überkompensatorisch ist er deshalb, weil sie damit die Situation massiv unter ihre Kontrolle bringt und das Gefühl, nicht gesehen zu werden, damit überkompensiert. Zum aktuellen Zeitpunkt lassen sich über die anderen Modi von Frau U. noch keine Aussagen machen, weil der Bewältigungsmodus die Situation dominiert. Allerdings ist aufgrund ihrer Biografie und ihrer Diagnosen davon auszugehen, dass sie auch stark ausgeprägte dysfunktionale Eltern- und Kindmodi aufweist, und möglicherweise weitere Bewältigungsformen vorliegen.

Wie lässt sich der richtige Modus zuordnen?

Therapeuten denken in der Regel zunächst an verletzliche Kindmodi, wenn ihre Patienten starke Gefühle zum Ausdruck bringen. Allerdings kann das Zeigen intensiver Emotionen auch mit einem vermeidenden oder überkompensierenden Bewältigungsmodus zusammenhängen. Wichtig für die Zuordnung zum Bewältigungsmodus sind die Funktionalität (Vermeidung relevanter Themen, Überkompensation negativer Gefühle), die Art des Auftretens (sehr früh in der Behandlung, stereotyp, nicht situativ erklärbar, unauthentisch), die Reaktion auf Interventionen und Reparenting (keine Besserung dadurch) sowie die Gegenübertragung der Therapeutin (eher frustriert oder genervt).

Ziele und Strategien im Umgang mit der Situation

Wie bei anderen schwierigen Situationen mit starker Beteiligung von dysfunktionalen Bewältigungsmodi ist es auch hier wichtig, dass eine zielführende therapeutische Arbeit mit dem verletzbaren Kindmodus schwer umsetzbar ist, solange der Bewältigungsmodus so aktiv ist. Daher soll der Modus möglichst rasch unterbrochen und benannt werden. Im Fall der hier behandelten Bewältigungsmodi mit »emotionalem Gesicht« ist es wichtig, dem Patienten auch den Unterschied zu »echten« Gefühlen zu verdeutlichen. Dabei ist es im Rahmen der empathischen Konfrontation wichtig, einerseits sehr klar zu sein und den Bewältigungsmodus im Hier und Jetzt als problematisch zu benennen, und diesen andererseits immer im Sinne einer früheren, emotional notwendigen Strategie zu validieren.

Die Konfrontation mit »unechtem« (sekundärem oder funktional wirkendem) Gefühlsausdruck wird von vielen Patienten (und auch Therapeuten) als besonders kritisch und mit Vorwürfen behaftet erlebt. Dies löst bei den Patienten leicht den strafenden Elternmodus aus. Darauf sollte die Therapeutin vorbereitet sein, um diese Reaktion in ihre Interventionen mit einzubeziehen.

Kognitive Strategie. Auf der kognitiven Ebene ist es wichtig, den Modus zu charakterisieren, zu benennen und seine Entstehung und Funktionen zu explorieren. Sobald der Patient auf diese Weise aus dem Modus etwas herausgekommen ist, sollten auch seine Vor- und Nachteile besprochen werden. Die Vorteile von aufmerksamkeitssuchenden Bewältigungsmodi beziehen sich dabei in der Regel auf die Möglichkeit, damit Versorgung und Unterstützung, z.B. in Partnerschaften, Freundschaften oder auch im Gesundheitssystem zu erwirken.
Therapiebeziehung. In der Therapiebeziehung werden simultan drei modusbezogene Ziele verfolgt:

1. Der im Fokus stehende Bewältigungsmodus sollte sehr klar benannt, konfrontiert und ggf. begrenzt werden.
2. Gleichzeitig sollten alle Äußerungen und Handlungen des Patienten, die sich mit dem gesunden Erwachsenenmodus in Verbindung bringen lassen, explizit und umfassend gewürdigt und verstärkt werden. Damit bietet die Therapeutin dem gesunden Erwachsenenmodus eine intensive Beziehung an (auch im Sinne von Shaping), sodass für den Patienten auch ein Weg gebahnt wird, außerhalb des Bewältigungsmodus in Kontakt zu treten. Es ist nicht zu unterschätzen, wie schwierig das für diese Patienten sein kann!
3. Die Konfrontation mit dem Bewältigungsmodus löst häufig den strafenden Elternmodus aus. Daher sollte der Therapeut in der Therapiebeziehung jederzeit darauf gefasst sein, Äußerungen, die dem strafenden Elternmodus zugeordnet werden können, entschieden zu widersprechen und die Patientin so gegen den strafenden Elternmodus zu verteidigen. Auch versuchen Patienten mit starkaufmerksamkeitssuchenden Modi an diesem Modus festhalten, sodass die Konfrontation oft sehr klar erfolgen muss. In der Therapiebeziehung kann der Therapeut dies etwas auffangen, indem er wiederholt betont, dass er die Patientin nur deshalb mit diesem schwierigen Thema plagt, weil sie ihm am Herzen liegt und es ihm wichtig ist, ihr optimal zu helfen.

Anteile des Therapeuten

Für Therapeuten ist es in der Regel erst einmal ungewohnt, auf vom Patienten gezeigte Gefühle nicht primär wertschätzend und empathisch zu reagieren. Dies ist jedoch bei dem hier besprochenen Bewältigungsmodus notwendig. Dabei empfehlen wir, so rasch wie möglich mit der Konfrontation solcher Modi zu beginnen. Der häufig geäußerten Ansicht, dass man zu diesen Patienten zunächst eine gute Beziehung aufbauen müsse, bevor man sie konfrontieren könne, stimmen wir nicht zu. Der Grund dafür ist, dass mit einem Patienten in diesem Bewältigungsmodus gar keine Beziehung aufgebaut werden kann . Zudem stauen sich beim Therapeuten rasch Ärger und Frust auf, und eine einfühlsame und freundliche Konfrontation wird dadurch immer schwieriger. Letztlich gewöhnen sich Patienten auch an ein therapeutisches Beziehungsangebot – je rascher daher eine empathische Konfrontation erfolgt, umso schneller und erfolgreicher kann der Bewältigungsmodus in der Therapiebeziehung abgebaut werden.

Emotionsorientierte Strategie. Hinsichtlich emotionsorientierter Strategien sind Stuhldialoge zentral. Dabei steht am Anfang meist ein Zwei-Stuhl-Dialog mit Bewältigungsmodus und gesundem Erwachsenenmodus, der häufig rasch durch einen Stuhl für den strafenden Elternmodus erweitert werden muss. Oft ist es hilfreich, die Perspektive des gesunden Erwachsenenmodus zunächst nicht als »gesunder Erwachsener« zu bezeichnen, sondern als »die Perspektive des Therapeuten«.

Behaviorale Strategie. Auf der behavioralen Ebene sollte konsequent darauf hingearbeitet werden, dass die Aktivierung dieses Modus reduziert wird. Dabei ist die Therapiebeziehung der erste Ort, an dem dies praktisch umgesetzt werden kann. Längerfristig muss es auch um die Reduktion des Modus in anderen Situationen gehen. Dazu müssen die Patienten lernen, solche Dinge zu tun, die sie sonst nicht machen, z. B. positive Kontakte zu pflegen oder andere Kommunikationsstrategien auszuprobieren. 

Konkrete Lösungsvorschläge

Frau U. kommt in gelösterer Stimmung in das zweite Gespräch. Die Therapeutin möchte deshalb ihre aktuellen Behandlungsziele besprechen. Auf die Frage nach ihren Zielen hin reagiert Frau U. sofort wieder mit Schluchzen und Weinen. Es gehe ihr einfach furchtbar schlecht, sie brauche Hilfe, und dies sei ihre letzte Rettung. Die Therapeutin beschließt daraufhin, »den Stier bei den Hörnern zu packen« und Frau U. deutlich mit diesem offensichtlich sehr »eingefahrenen «Interaktionsmuster zu konfrontieren.

T: (Steht auf, stellt zwei Stühle für den gesunden Erwachsenenmodus und den aufmerksamkeitssuchenden Modus auf und wartet hinter einem der Stühle stehend schweigend, bis die Patientin sich wieder etwas beruhigt hat.)
P: (Leicht verwirrt.) Was machen Sie da?
T: Ich möchte mit Ihnen eine kurze Übung machen. Ich möchte einmal gerne unsere Rollen tauschen. Hier (deutet auf einen Stuhl) sitzen Sie. Und hier (anderer Stuhl) sitze ich. Setzen Sie sich bitte mal auf meinen Stuhl?
P: (Immer noch etwas verwirrt, setzt sich auf den Stuhl des gesunden Erwachsenen/Therapeutenstuhl.) Was soll ich hier machen?
T: Dort sollen Sie bitte Dinge sagen und tun, die Therapeuten immer sagen. Sie haben ja schon viel Therapie gemacht und kennen sich damit recht gut aus, oder?
P: Ja, eigentlich schon.
T: Super! Und ich spiele hier Sie (setzt sich auf den anderen Stuhl)! Dann legen Sie doch mal los als Therapeutin!
P: (Etwas unsicher, zur Therapeutin in der Patientenrolle.) Wie geht es Ihnen heute, was möchten Sie besprechen?
T: (Markiert Aufheulen ohne Kontakt zum Gegenüber.) Alles ganz, ganz schrecklich! Sie müssen mir helfen!!!!
P: Ja, genau so ist es auch!
T: Oh, Sie müssen jetzt weiter die Therapeutin spielen! Was würde jetzt eine Therapeutin sagen?
P: Haben Sie schon eine gute Aktivität ausprobiert heute?
T: (Markiert dramatisches Schluchzen, antwortet nicht.)
P: Ich weiß jetzt auch nicht, was ich machen soll!
T: (Steht auf, stellt sich neben die Patientin.) Sehen Sie, dann haben Sie das jetzt sehr gut gespielt und sich sehr gut in Ihre Rolle hineinversetzt, denn genauso geht es mir auch! Warum wussten Sie gerade nicht mehr, was Sie machen sollen?
P: Aber so bin ich doch nicht?
T: Hm, e in vielen Situationen schon. Meinen Sie nicht, wenn Sie an gerade eben denken?
P: Hm, ja schon.
T: Warum wussten Sie denn jetzt nicht, was Sie machen sollten? Was glauben Sie?
P: Naja, Sie haben ein Riesentheater gemacht und mir gar nicht zugehört!
T: Genau, das haben Sie super auf den Punkt gebracht! Genauso erlebe ich es hier: Sie kommen mit einem Anliegen, aber wenn ich genauer frage, was Sie wollen, dann passiert ein großes Theater und ich komme gar nicht an Sie ran …
P: Was sollen wir denn jetzt machen?
T: Ich würde vorschlagen, dass wir diesem Theater-Anteil erstmal einen Namen geben. Und dann müssen wir uns darüber unterhalten, was wir hier eigentlich wollen, aber das müssen Sie bitte, wie jetzt, in Ihrem ganz gesunden erwachsenen Anteil mit mir besprechen. Okay?
P: Okay. Wie sollen wir den nennen?
T: Wie Sie wollen. Ich finde, das ist eine richtige »Drama Queen«, kennen Sie den Ausdruck?
P: (Muss lachen.) Das hat schon mal jemand zu mir gesagt!
T: (Lacht mit.) Ach nein, wirklich? Wären Sie mit dem Namen einverstanden?
P: Ja, okay. Obwohl es schon irgendwie blöd ist, ich fühle mich gerade auch ziemlich alleine, wenn Sie darüber lachen.
T: Oh, das ist gut, dass Sie das sagen! Ich möchte mich nicht über Sie lustig machen, ich habe mich jetzt einfach gefreut, dass wir über dieses schwierige Thema so gut sprechen konnten! Ich denke aber, dass die Gefühle von Einsamkeit sehr wichtig sind, und übrigens vielleicht der wichtigste Grund für den Drama-Queen-Anteil. Wissen Sie, jeder Mensch braucht Kontakt und Zuwendung, und Sie haben das Ihr Leben lang kaum bekommen. Vielleicht ist die Drama Queen für Sie so eine Art Ersatzmethode, um wenigstens etwas Aufmerksamkeit zu bekommen, weil Sie sich deshalb so einsam fühlen?
P: Hm, das kann schon sein.
T: Ich hätte einen Vorschlag. Sie sind ja gekommen, weil Sie Behandlung möchten. Ich schlage vor, ich erkläre Ihnen mal, wie die Schematherapie arbeitet und was der Drama-Queen-Anteil da für eine Rolle spielen würde. Und dann überlegen wir gemeinsam, ob Sie sich auf diese Art der Behandlung wirklich einlassen können. Einverstanden?
P: Ja, das klingt ganz gut!

Zusammenfassung

In diesem Fallbeispiel war vor allem die direkte empathische Konfrontation mit dem Modus ein geeigneter Weg, um mit dem Patienten in einen gesunden Kontakt zu kommen. Dabei wird jede Äußerung des Patienten, die dem gesunden Erwachsenenmodus zugeordnet werden kann, ausgiebig verstärkt. Auf diese Weise kann relativ schnell ein erster Zugang zum gesunden Erwachsenen gebahnt werden, der dann zunächst für die Indikationsprüfung oder Behandlungsplanung genutzt werden kann. In allen Fällen ist danach eine längerfristige Arbeit notwendig, um dem Patienten substanziell zu helfen.

Dos

• Führen Sie eine empathische Konfrontation durch.
• Nutzen Sie Stuhldialoge, um die Funktionalität und Auswirkung des Bewältigungsmodus klar zu verdeutlichen.
• Steuern Sie Stuhldialoge aktiv, nutzen Sie auch Stilmittel wie Rollentausch oder Modellierung
• Realisieren Sie eine differenzielle Beziehungsgestaltung: Begrenzen des Bewältigungsmodus, Verstärken des gesunden Erwachsenen, Zurückweisen des strafenden Elternmodus
• Betonen Sie, dass Sie der Patientin helfen wollen, dass sie Ihnen am Herzen liegt und wichtig ist.
• Erlauben Sie sich selbst, sich Zeit zu nehmen, wenn Sie einen Moment nicht weiterwissen.
• Bleiben Sie Ihrer Linie treu, wenn Sie davon überzeugt sind.
• Bitten Sie den Patienten um Rückmeldung und erklären Sie offen, was Ihre Gedanken sind.

Don’ts

• Fürchten Sie sich nicht davor, Fehler zu machen – in der »Hitze des Gefechtes« sind Fehler normal. Es ist auch keine Schande, sich dafür zu entschuldigen.
• Haben Sie keine Scheu, einen Gefühlsausdruck als Bewältigungsmodus zu konfrontieren, wenn seine Funktionalität dies nahelegt.
• Erwarten Sie nicht von sich, dass Sie alles ganz genau richtig einschätzen. Fragen Sie daher den Patienten, was er von Ihren Vermutungen hält.
• Reagieren Sie nicht ärgerlich oder mit Rückzug, sondern ordnen Sie das Verhalten des Patienten einem Modus zu und versuchen Sie diesen zu bearbeiten.

Leseprobe aus: Zens, Jacob (2014). Schwierige Situationen in der Schematherapie. Weinheim: Beltz.
Anm.: Die Leseprobe wurde von der Autorin zwecks besserer Lesbarkeit leicht verändert.