Statt zu viel Fürsorge: In der Schematherapie eigene Bedürfnisse fokussieren lernen

Bei diesen Situationen geht es um Patienten, die die Zufriedenheit anderer Personen und die Erfüllung der Bedürfnisse anderer in einem problematischen Ausmaß in den Vordergrund und ihre eigenen Interessen und Bedürfnisse entsprechend zurückstellen. Diese Patienten können sich oft nur dann selbst stabilisieren, wenn sie das Gefühl haben, für andere alles Denkbare zu tun. Wenn ein Patient zu solchen Mustern neigt, zeigen sich diese typischerweise in verschiedensten Beziehungen, einschließlich Partnerschaften, Freundschaften, beruflichen Kontakten und der Therapiebeziehung. Letzteres kann einerseits ein Problem darstellen, lässt sich jedoch auch therapeutisch nutzen.

Ein Fallbeispiel

Melanie T., 47 Jahre, Altenpflegerin, kommt in Therapie wegen depressiven Stimmungstiefs, Anfälligkeit für körperliche Symptome (Rückenschmerzen, empfindlicher Magen etc.) und Unzufriedenheit mit ihrem Lebensstil: Sie macht keinen Sport, isst zu viel, kümmert sich zu wenig um ihre Freunde und macht insgesamt zu wenig von den Dingen, die ihr eigentlich am meisten am Herz liegen. Frau T. ist gut im Kontakt mit dem Therapeuten und sehr aufmerksam, z. B. bringt sie in der Weihnachtszeit selbstgebackene Plätzchen mit. In ihrem Job (offiziell nur eine 75 %-Stelle) opfert sie sich völlig auf, übernimmt klaglos viele Zusatzdienste und Krankheitsvertretungen sowie – ohne dafür eine Freistellung oder Bezahlung zu erhalten – zusätzliche Aufgaben wie z. B. die Umstellung der Dokumentation auf ein zertifizierbares System. Auch in ihrer Partnerschaft hat sie eine tragende Rolle und kümmert sich fast wie eine Krankenschwester um ihren Mann, der seit mehreren Jahren arbeitslos ist und schon lange einen insulinpflichtigen Diabetes hat. Dass sie so wenig mit Freunden unternimmt, liegt nicht nur an ihrer zeitlichen Beanspruchung, sondern auch daran, dass ihr Mann es nicht schätzt, abends alleine daheim zu sein. Er unternimmt aber selbst nichts ohne seine Ehefrau. Die Mutter der Patientin hat sich als alleinerziehende Krankenschwester ebenfalls sehr aufgeopfert, sich für alle bemüht. Sie arbeitete viel, kümmerte sich nebenher um ihre alten Eltern, und war, wenn sie daheim bei den Kindern war, vor allem erschöpft. Als Kind hat sich Melanie schuldig gefühlt, wenn sie auf die Mutter ärgerlich war oder sie mit eigenen Bedürfnissen belastete. Heute fühlt sich Frau T., wenn sie mit ihren Gefühlen in Kontakt kommt, unwichtig und uninteressant und hat das Gefühl, dass sie andere nicht beanspruchen dürfe. Sie sagt von sich, dass sie diesen Partner wohl auch gewählt habe, weil er ihr leidgetan habe und niemand anders ihn gewollt habe. In der Therapie ist Frau T. sehr freundlich und entgegenkommend. Es ist leicht erkennbar, dass sie Zusatzaufgaben im Beruf reduzieren, ihrem Mann mehr eigene Verantwortung für seine Versorgung übergeben und mehr aktiv für sich tun müsste, um eine Besserung ihres Zustandes zu erfahren. Obwohl Frau T. dies einsieht, gelingt ihr die Umsetzung jedoch kaum. Der Therapeut nimmt wahr, wie er selbst zunehmend ärgerlich auf Frau T.s passiven Mann und ihre nahezu unverschämt fordernde Chefin wird, während die Patientin selbst diesen Ärger kaum zu erleben scheint und eher Mitleid mit allen anderen hat.

Welcher Modus ist in diesen Situationen zentral?

Grundsätzlich können verschiedene Modi beteiligt sein, wenn eine Person einen übermäßigen Fokus auf die Bedürfnisse und Interessen anderer Menschen legt. Diese Modi können sich auch überschneiden und bei derselben Person können mehrere dieser Modi vorhanden sein. Letztlich ist bei jeder Facette von Verhaltensweisen, die auf die Bedürfnisse von anderen ausgerichtet sind, zu prüfen, welche Funktionalität und welches emotionale Erleben damit zusammenhängen, um den Modus eindeutig zuzuordnen.

Ein erduldender bzw. unterwerfender Bewältigungsmodus im engeren Sinne liegt dann vor, wenn die Patientin in erster Linie in Kontakt damit ist, was andere brauchen, und sich dann sicher fühlt, wenn sie darauf eingeht und die Wünsche anderer erfüllt.

Melanie T. ist ein typisches Beispiel für einen unterwerfenden Bewältigungsmodus, da sie sich sicher und kompensiert fühlt, wenn sie für andere und deren Probleme und Bedürfnisse da ist. Das Muster, über ihre Grenzen hinaus Zusatzaufgaben oder übermäßig viel Verantwortung für ihren kranken Mann zu übernehmen, sowie die Unterdrückung von Ärger, lassen sich diesem Modus zuordnen. Den Modus hat sie auch durch das Modell ihrer Mutter gelernt. Hinter dem Unterwerfungsmodus steht bei Frau T. ein fordernder Elternmodus, der insbesondere Botschaften beinhaltet wie »Deine Bedürfnisse sind nicht wichtig; du musst unauffällig sein und darfst keinen Stress machen; du musst dich um andere kümmern«. Im verletzlichen Kindmodus fühlt sich Frau T. unwichtig und unterlegen. Zusätzlich entwickelt sie vermutlich leicht Schuldgefühle im Kindmodus, wenn sie sich doch einmal gegen die Forderungen anderer abgrenzt. Zusätzlich zur Unterwerfung weist Frau T. einen distanzierten Beschützermodus auf, in dem sie sich depressiv zurückzieht, körperliche Symptome entwickelt und übermäßig viel isst. Im gesunden Erwachsenenmodus hat Frau T. viele Ressourcen sowohl beruflicher als auch sozialer und emotionaler Art.

Ziele und Strategien im Umgang mit der Situation

Wie bei allen Bewältigungsmodi ist ein wichtiges erstes Ziel, diesen Modus zu identifizieren und problematisches Verhalten und Erleben damit in Verbindung zu bringen. Vor- und Nachteile müssen abgewogen werden, um die Motivation des Patienten zur Reduktion des Modus zu klären, die dann im nächsten Schritt erfolgt.

Patienten mit starker unterwerfender Bewältigung geben dabei typischerweise an, dass sie diesen Modus kaum als problematisch erleben. Hier besteht ein Unterschied etwa zu Patienten, die im distanzierten Beschützermodus Dissoziation und Substanzgebrauch einsetzen und dies durchaus klar als problematisches Verhalten und nachteilig für sich selbst erkennen können. Der Aufbau von Problembewusstsein spielt daher eine wichtige Rolle. Zudem erfordert die Reduktion von unterwerfender Bewältigung in der Regel das Setzen von klareren Grenzen. Dafür ist es hilfreich, Ärger gegenüber den Personen, denen die Grenzen gelten sollen, zu empfinden. Patienten mit starkem Unterwerfungsmodus erleben jedoch häufig sehr wenig oder gar keinen Ärger, was die entsprechenden Veränderungen erschwert, weil diese sich nicht »richtig anfühlen«. Die Förderung des Erlebens von adäquatem Ärger kann daher eine wichtige Rolle spielen.

Kognitive Strategie. Auf der kognitiven Ebene ist die Identifikation des Modus zentral, die Erörterung des biografischen Hintergrunds (häufig spielten entsprechende Modelle eine Rolle) und die Erörterung von Vor- und Nachteilen. Wichtig ist dabei die Betonung des hohen Verstärkerwertes, den dieser Modus mit sich bringen kann. Wichtig ist allerdings auch, prosoziales Verhalten im gesunden Erwachsenenmodus zu würdigen und die Patientin nicht übermäßig zu pathologisieren, weil sie sich um andere kümmert.

Therapiebeziehung. In der Therapiebeziehung kann der Therapeut das deutliche Angebot formulieren, sich auf die Bedürfnisse der Patientin zu konzentrieren und so eine Beziehung zu verwirklichen, in der ein Unterwerfungsmodus der Patientin keine große Rolle spielt. Dadurch kann die Patientin am Beispiel lernen, das Auftreten dieses Anteils zu registrieren und ihre Bedürfnisse wichtiger zu nehmen und zum Ausdruck zu bringen. Bei diesen Patientinnen ist es ganz besonders wichtig, sie für den Ausdruck eigener Wünsche und Bedürfnisse in der Therapiesituation zu verstärken (»Sie starten heute direkt damit, dass es ein Thema gibt, das Sie besprechen müssen – es freut mich sehr, dass Sie es schaffen, ein Bedürfnis anzusprechen!«).

Anteile des Therapeuten. »Streit« über den unterwerfenden Bewältigungsmodus: Bei Patienten mit starker unterwerfender Bewältigung kommt es relativ häufig vor, dass der Therapeut versucht, die Patientin von der Problemhaftigkeit des Modus und der damit verbundenen Verhaltensweisen zu überzeugen, während die Patientin den Modus »verteidigt«. Alternativ macht der Therapeut viele Vorschläge, wie der Modus reduziert werden könnte, während die Patientin »zurückgelehnt dasitzt« und bei jedem Vorschlag ein Gegenargument vorbringt. Solche Situationen lassen sich oft so verstehen, dass der Therapeut den Modus des gesunden Erwachsenen einnimmt, während die Patientin im unterwerfenden Bewältigungsmodus ist. Dies ist ein hervorragender Ausgangspunkt für Stuhldialoge! Ein Verbleiben in der Diskussion wird hingegen wenig bringen.

Eigene Aufopferungstendenzen. Viele Therapeutinnen weisen selbst einen unterwerfenden Bewältigungsmodus auf und kümmern sich eher zu viel um andere. Der biografische Hintergrund ist häufig – wie bei Patienten mit unterwerfender Bewältigung auch – ein Modell, das entweder Unterwerfung vorlebte oder diese einforderte. Ein Therapeut sollte sich daher über sein eigenes Ausmaß an unterwerfender Bewältigung bewusst sein, um nicht der Patientin weiter Unterwerfung zu modellieren, oder – auch das kann vorkommen – den Unterwerfungsmodus der Patientin zu bekämpfen, anstatt sich mit der eigenen Unterwerfung auseinanderzusetzen.

Emotionsorientierte Strategie. Auf der emotionalen Ebene sind Stuhldialoge sehr hilfreich, um sich mit diesem Modus auseinanderzusetzen, den dahinterstehenden fordernden oder strafenden Elternmodus zu entmachten und den gesunden Erwachsenen zu fördern. Wenn der Patient dadurch gelernt hat, dass er anderen Menschen verstärkt Grenzen setzen sollte, sind imaginative Übungen geeignet, die damit verbundenen Gefühle von Schuld, Einsamkeit oder Wertlosigkeit zu reduzieren. Zudem ist es bei starker unterwerfender Bewältigung oft sehr wichtig, das Erleben und den Ausdruck von Wut zu fördern. Dafür sind erlebnisorientierte Techniken in besonders guter Weise geeignet [z.B. Tauziehen, Seil-Grenzen verteidigen, Kissenschlacht]. Mit solchen Techniken wird die Patientin in einem spielerischen Vorgehen in den Affekt der Wut gebracht. Das hilft oft rasch, die Hemmung von Wut und Ärger im Alltag zu überwinden. Beim Einsatz dieser Techniken ist selbstverständlich immer darauf zu achten, dass der Therapeut den Patienten nur »im Spiel« provoziert und die Therapiebeziehung davon unbelastet bleibt.

Behaviorale Strategie. Auf der Verhaltensebene geht es darum, sich im Alltag besser abzugrenzen und mehr für die Erfüllung eigener Bedürfnisse zu tun. Dabei sind soziale Kompetenzübungen mit Rollenspielen sinnvoll. Sie können gegebenenfalls an Übungen zum Erleben von Ärger angeschlossen werden, weil dem Patient dann bereits der aktivierte Affekt zur Verfügung steht, der zur Abgrenzung hilfreich ist.

Verstärkersituation beachten. Ein unterwerfender Bewältigungsmodus kann einen hohen Verstärkerwert für den Betroffenen haben. Möglicherweise ist ein Patient nicht motiviert, mehr als unbedingt nötig an der Reduktion dieses Modus zu arbeiten. Das sollte die Therapeutin akzeptieren und ihm gegebenenfalls anbieten, sie wieder aufzusuchen, falls er weiter daran arbeiten möchte.

Konkrete Lösungsvorschläge

In der Therapie von Melanie T. ist der unterwerfende Modus etwa zehn Sitzungen lang ein Thema. Nachdem dem Therapeuten im Verlauf zunehmend auffällt, dass wegen der hohen Bereitschaft der Patientin zur Unterwerfung und dem mangelnden Ärgeraffekt wenig vorangeht, bespricht er mit ihr zunächst die biografische Entstehung und die Vor- und Nachteile ihres Unterwerfungsmodus. Bezüglich der biografischen Entstehung ist insbesondere das Modell der Mutter relevant sowie die Lebenssituation in der Kindheit, die erforderte, dass Melanie ihre eigenen Bedürfnisse zurückstellte.

Diese Übersicht ist für die Patientin einerseits sehr validierend, andererseits verdeutlicht sie ihr, wie wichtig es ist, diesen Modus zu reduzieren – gerade auch in Hinblick auf ihr langfristiges Wohlbefinden. Allerdings bleibt es zunächst dabei, dass sie »einfach keinen Ärger fühlen kann«, wenn sie z. B. von ihrer Vorgesetzten oder ihrem Mann unangemessen belastet wird.

Daher schlägt der Therapeut eine Übung zum Verteidigen von Grenzen vor. Frau T. legt ein Seil auf den Fußboden, um ihre persönlichen Grenzen zu markieren. Der Therapeut »attackiert« diese Grenze, indem er mit dem Fuß das Seil in Richtung der Patientin schubst und sie dabei verbal etwas provoziert (»Mit dir kann ich es machen, du leistest mir eh keinen Widerstand …«). Dies führt bei Frau T. nach kurzer Zeit zum Entstehen von Ärger, sie »verteidigt« ihre Grenze zunächst zaghaft und dann immer energischer, indem sie das Seil mit dem Fuß zurückschiebt und den Therapeuten schließlich heftig verbal angeht und dabei mit dem Fuß aufstampft (»Aufhören! Das ist meine Grenze!«). Diese Übung erlebt sie als etwas erschreckend, aber auch befreiend. In der Folge erlebt sie zunehmend auch spontan Ärger in Situationen, in denen im Alltag ihre Grenzen übertreten werden. Dadurch lernt sie sich schrittweise besser abzugrenzen. Parallel unternimmt sie mehr mit Freundinnen, die sie als unterstützend erlebt, und es gelingt ihr, regelmäßiger zum Sport zu gehen. Dadurch bessert sich ihre Symptomatik insgesamt deutlich.

Zusammenfassung

In [dem] Fallbeispiel hat die übermäßige Verantwortungsübernahme für andere mit einem Bewältigungsmodus zu tun, [wobei bei Melanies Beispiel] ein unterwerfender Bewältigungsmodus im Vordergrund stand. […] Die direkte Auseinandersetzung mit dem Modus [ist] wesentlich für das Fortschreiten des therapeutischen Prozesses.

Do‘s

• Ordnen Sie das Muster des »Sich-zuviel-Kümmerns« einem Modus zu. Beachten Sie dabei die Funktionalität.
• Besprechen Sie die Vor- und Nachteile von Unterwerfung.
• Beachten Sie einen eventuell fehlende Ärgeraffekt.
• Bieten Sie der Patientin Übungen zur Förderung des Ärgererlebens an.
• Beginnen Sie einen Stuhldialog, wenn Sie anfangen, mit der Patientin über Unterwerfung zu diskutieren.
• Führen Sie Rollenspiele und Verhaltensübungen durch.

Don’ts

• Streiten Sie sich nicht mit der Patientin über ihre Unterwerfung.
• Übernehmen Sie nicht Ihrerseits die Verantwortung für die Patientin.
• Lassen Sie sich nicht von wohltätigem Verhalten oder Geschenken in diesem Kontext in die Irre leiten.
• Pathologisieren Sie auch nicht jedes Verhalten.
• Blenden Sie eventuelle eigene unterwerfende oder aufopfernde Anteile nicht aus.

Leseprobe aus: Zens, Jacob (2014). Schwierige Situationen in der Schematherapie. Weinheim: Beltz.
Anm.: Die Leseprobe wurde von der Autorin zwecks besserer Lesbarkeit leicht verändert.