Florian G., 27 Jahre alt, kommt in die Therapie, da er große Probleme hat, sein Studium abzuschließen. Zudem hat er viele Konflikte mit seiner Freundin, die ihn als kalt und emotionslos bezeichnet. Sie wirft ihm zudem vor, zu viel Poker im Internet zu spielen. Er gibt an, sich nicht mehr auf die Uni konzentrieren zu können, erschöpft zu sein und auch keine Lust auf das Thema seiner Abschlussarbeit zu haben. Herr G. berichtet, dass er sein Studium eigentlich habe abbrechen wollen, da er bereits seit Jahren als Programmierer erfolgreich Geld verdiene und den Abschluss ja eigentlich nicht nötig habe. Allerdings erwarte sein Vater den Abschluss von ihm, das gehöre sich in dieser Familie so. Er sei in einer Industriellenfamilie groß geworden, seine Eltern seien sehr wohlhabend. Sie wären immer sehr beschäftigt gewesen, zumal sie noch viele gesellschaftliche Verpflichtungen gehabt hätten, das sei jedoch okay gewesen. Herr G. redet viel, lässt sich aber nicht auf ein Gespräch zu den möglichen Hintergründen seiner Problematik oder Gefühlen ein. Als die Therapeutin in einer probatorischen Sitzung diesbezüglich insistiert, reagiert er gereizt und sagt: »Ich hatte Ihnen doch bereits gesagt, dass wir hier nicht über solche Themen reden müssen. Mit meiner Kindheit und meinen Gefühlen ist alles in Ordnung! Ich habe Sie schließlich engagiert, um mir bei meinen Problemen an der Universität zu helfen! Vielleicht könnten Sie damit nun anfangen?«
Welcher Modus ist in diesen Situationen zentral?
Der Selbstüberhöhungsmodus zeichnet sich dadurch aus, dass ein Patient sich über andere erhebt und sich als besonders, machtvoll, kompetent und erfolgreich darstellt und erlebt. Damit werden eigene Schwächen verborgen und Gefühle von Unzulänglichkeit, Scham oder Einsamkeit durch gegenteiliges Verhalten und Erleben ersetzt. Gegenüber anderen Personen verhalten sich Patienten in diesem Modus vor allem egozentriert, überheblich, anspruchsvoll, kritisch und angeberisch. Die Selbstüberhöhung wird auch gegenüber dem Therapeuten ausgeübt, indem dieser, wie im Fallbeispiel beschrieben, herablassend und entwertend behandelt wird. Häufig beginnen sie eine Therapie, weil sie mit ihrer Umgebung, z. B. der Arbeitsstelle oder dem Partner, Probleme haben oder unter Achse-I-Symptomen wie z. B. Depressionen und Arbeitsstörungen leiden. Sie wollen oft nur die Folgen ihres Verhaltens ändern, nicht aber das Verhalten selbst. Sie selbst fühlen sich in diesem Muster wohl, erleben sich als kompetent und machtvoll, negative Gefühle und Schwächen werden nicht wahrgenommen. Biografisch können sich solche Verhaltensweisen auf zweierlei Arten entwickeln. Entweder ein Patient erlebte als Kind im Übermaß Verwöhnung und Idealisierung. Oder ein Patient entwickelte diese Strategien als Schutzreaktion auf z. B. Gefühle der Isolation, Einsamkeit oder Unzulänglichkeit. In beiden Fällen wurden Grundbedürfnisse in der Kindheit frustriert, z. B. das Bedürfnis nach Grenzen und/oder das Bedürfnis nach Anerkennung und Wertschätzung. Um ausreichende Motivation zur Bearbeitung eines Selbstüberhöhungsmodus zu gewinnen, ist es für Patienten von zentraler Bedeutung, die biografische Entstehung und die negativen Konsequenzen des Verhaltens zu verstehen. So sollen die Zusammenhänge zu den aktuellen Problemen verdeutlicht werden und gemeinsame Ziele sind ableitbar. Neben einer ausführlichen Anamnese sowie der Erstellung eines nicht wertenden Modusmodells helfen diagnostische Stuhldialoge und Imaginationen dabei, Erfahrungen mit der Modusdynamik zu machen und einen ersten Zugang zu verletzbaren Anteilen zu gewinnen. Es passiert nicht selten, dass der Selbsterhöhungsmodus dabei aktiviert wird, was für die weitere therapeutische Arbeit genutzt werden kann.
In dem Fallbeispiel sorgt primär der Modus der Selbstüberhöhung für die Schwierigkeiten in der Therapie. Florian G. hat sich in Therapie begeben, um seine Arbeitsstörung zu bewältigen, was als gesunder Erwachsenenmodus konzeptualisiert werden kann. Er wuchs in einer leistungsfordernden Umgebung auf, wurde gleichzeitig sich selbst überlassen (strafender/fordernder Elternmodus). Offensichtlich existiert ein Vermeidungsmodus (Depression, Arbeitsstörung, Internetpoker, Leugnung negativer Gefühle). Aufgrund der bereits in der Probatorik auftretenden überkompensatorischen Bewältigungsmodi (Kontrolle, Selbstüberhöhung) kann zunächst nur ein vorläufiges Modusmodell erstellt werden. Negative kindliche Gefühle und Probleme werden nicht berichtet, auch kann die aktuelle Symptomatik in ihren Hintergründen nicht vollständig verstanden werden. Es gibt jedoch einige Anhaltspunkte für einen einsamen (evtl. Angst vor Beziehungsverlust durch Konflikte mit Freundin) sowie einen undisziplinierten Kindmodus (»Keine Lust auf das Thema!«).
Ziele und Strategien im Umgang mit der Situation
Das übergeordnete Ziel im Umgang mit einem Patienten mit einem ausgeprägten Selbstüberhöhungsmodus besteht darin ihn zu unterstützen, diesen Anteil zu reduzieren und damit korrigierende Erfahrungen in der Therapie und im Alltag zu ermöglichen. Er muss neben den positiven Folgen auch die negativen Konsequenzen seines Verhaltens erkennen und neue Ziele in Bezug auf Gefühlswahrnehmung und Interaktionsverhalten entwickeln. Patienten sollen vermehrt Beziehungen eingehen, die auf Gegenseitigkeit und Respekt beruhen. Die therapeutische Beziehung sollte dementsprechend gestaltet werden. Ein Patient kann nur dann neue Lernerfahrungen machen, wenn ihm sowohl mit Verständnis und Empathie als auch mit konfrontierenden Elementen begegnet wird.
Kognitive Strategie. Hier soll vor allem die Motivation des Patienten gefördert werden, sich auch in seinem Interaktionsverhalten zu verändern. Dazu ist Psychoedukation zu angemessenen Rechten, Bedürfnissen und Pflichten notwendig. Die Prinzipien der Normalität, der Gleichberechtigung und des Respekts im Umgang mit anderen Menschen sollten erläutert werden, um eine Grundlage für die Entwicklung angemessener Ziele zur Verfügung zu haben. Dies gestaltet sich häufig als schwierig, da Patienten die Vorteile ihres Verhaltens als extrem positiv erleben. Dem Patienten müssen die kurz- und langfristigen Vor- und Nachteile seines Verhaltens verdeutlicht werden, wozu eine entsprechend individualisierte Pro-Kontra-Liste geeignet ist. Es geht darum, dem Patienten auch seinen »Leidensdruck« spürbar zu machen, damit er seine Therapieziele entsprechend ausweiten kann. Zudem sollte der Patient im Perspektivwechsel trainiert werden.
Therapiebeziehung. Hier besteht das primäre Ziel darin, dem Patienten neue Erfahrungen mit Interaktionen zu ermöglichen. In Bezug auf den Selbstüberhöhungsmodus bedeutet dies, einerseits Verständnis sowohl für die Entstehungsgeschichte des Modus zu zeigen als auch für die Schwierigkeit, diesen zu verändern. Auf der Grundlage dieser wertschätzenden Therapiebeziehungsgestaltung muss jedoch auf die Einhaltung eines respektvollen Kommunikations- und Umgangsstils in der Therapie und damit modellhaft für externe Interaktionen geachtet werden. Dabei wird die Notwendigkeit einer Veränderung betont. In der hier beschriebenen Situation geht es darum, den abwertenden Stil der Patienten zu unterbrechen und somit die Basis für einen Zugang zu verletzbaren bzw. gesunden Anteilen herzustellen. Zeigt sich der Selbstüberhöhungsmodus in anderer Weise, z. B. durch Angeberei, dann wird dieses Verhalten ebenfalls benannt. Die zentrale Technik besteht also in der empathischen Konfrontation sowie, wenn notwendig, in einer Begrenzung der dysfunktionalen Verhaltensweisen.
Emotionsorientierte Strategie. Da sich das problematische Verhalten oftmals in der Therapiebeziehung zeigt, ist es möglich, dieses direkt für emotionsorientierte Übungen zu nutzen. Das Verhalten sollte dabei immer als Anteil oder Modus bezeichnet werden, wobei es günstig ist, frühzeitig das Modusmodell erarbeitet und passende eigene Namen für die verschiedenen Anteile gefunden zu haben. Die primäre Technik zur Bearbeitung dieser Situation sind Zwei-Stuhl-Dialoge zwischen dem gesunden Erwachsenen- und dem Überkompensationsmodus.
Sobald es möglich ist, sollte der Stuhldialog um den Modus des verletzbaren Kindes ergänzt werden (Drei-Stuhl-Technik), um die Emotionen und Bedürfnisse des Patienten mit einzubeziehen. An dieser Stelle kann gegebenenfalls eine Imaginationsübung angeschlossen werden. Kommt es zu einem Kontakt mit der verletzbaren Seite, so passiert es häufig, dass sich der Überkompensationsmodus danach zunächst intensiv zurückmeldet. Es ist für die weitere Arbeit daher sinnvoll, die Stunden prinzipiell auf Tonband aufzunehmen, damit der Patient sie noch einmal in Ruhe anhören kann.
Behaviorale Strategie. Grundsätzlich soll ein Patient lernen, die Strategien des Selbstüberhöhungsmodus zu reduzieren und durch gesunde, erwachsene Verhaltensstrategien zu ersetzen. Es müssen vor allem soziale und emotionale Kompetenzen entwickelt werden. Dabei können beispielsweise Rollenspiele mit Videofeedback eingesetzt werden. Hilfreich ist die Entwicklung konkreter Übungs- und Handlungspläne, z. B. für das bewusste Achtgeben auf Wünsche anderer. Als Hausaufgaben dienen das Abhören von Tonbändern (von Stunden, in denen der Überkompensationsmodus erfolgreich reduziert wurde) sowie das Ausfüllen von Modus-Memos. Individuell müssen alternative Selbstwertquellen und neue Verstärker erschlossen werden.
Grenze des Machbaren. Manchmal kommt es trotz aller Bemühungen nicht zu der gewünschten Reduktion des Selbstüberhöhungsmodus. Möglicherweise ist die schon beschriebene Verstärkerbilanz für den Patienten anhaltend positiv und er kann keine ausreichende Veränderungsmotivation aufbauen. Oftmals kommt es nach Reduktion der vordergründigen Symptomatik dann auch zu einem Therapieabbruch. Auch wenn sich das dysfunktionale Verhalten anhaltend in dieser Ausprägung in der Therapiesituation zeigen sollte und somit auch die Grenzen des Therapeuten immer wieder überschritten werden, kann keine Entwicklung stattfinden. Manchmal muss die Therapie dann unterbrochen werden. Dabei ist es wesentlich, dem Patienten die Gründe dafür ruhig und wertschätzend mitzuteilen, um eine Lernerfahrung zu ermöglichen.
Anteile des Therapeuten
Der Umgang mit fordernden, entwertenden und herablassenden Patienten ist für viele Therapeuten sehr anstrengend. So werden insbesondere bei Therapeuten mit eigenen fordernden oder strafenden Anteilen oftmals Unzulänglichkeitsgefühle, Versagensängste oder Ohnmacht ausgelöst. Das wiederum kann die Tendenz zur Unterwerfung oder Selbstaufopferung verstärken, z. B. um den Ansprüchen gerecht zu werden (Erduldung). In der Folge strengen sie sich zu sehr an oder entschuldigen sich, auch wenn dies nicht angemessen ist. Sie geben dem Patienten nach und versäumen es, rechtzeitig Grenzen zu setzen. Manche Therapeuten versuchen den Patienten an dieser Stelle auch loszuwerden, indem sie diesen z. B. »wegloben« (Vermeidung). Oft kommt es aber auch zu Ärger und Wut auf den Patienten, dieser wird kritisiert und z. B. als undankbar oder therapieunfähig bezeichnet (Überkompensation). Sind solche eigenen Anteile aktiviert, so ist es unbedingt notwendig, sich wieder davon zu distanzieren, um therapeutische Fehler zu vermeiden. Gelingt es, gegebenenfalls auch mit Hilfe von Supervision oder Intervision, hinter dem Selbstüberhöhungsmodus den verletzbaren Anteil zu sehen, so verhilft das wiedergewonnene Verständnis zu mehr Abstand und therapeutischer Gelassenheit. Manchen Therapeuten fällt es zudem generell schwer, einen Patienten zu konfrontieren und eine Verhaltensänderung einzufordern. Sie erleben sich selbst dann als zu fordernd. Auch hier spielen oft eigene fordernde oder strafende Anteile eine Rolle. Dann ist wichtig, sich die therapeutischen Ziele erneut vor Augen zu führen: Es ist für den Patienten von zentraler Bedeutung, dass er die Chance erhält, sein dysfunktionales Bewältigungsverhalten zu sehen und zu verändern, denn dieses erhält meist die Probleme aufrecht, die ihn in Therapie geführt haben.
Konkrete Lösungsvorschläge
Die Therapeutin unterbricht Herrn G. und kündigt einen kurzen, klärenden Stuhldialog an. Dabei spiegelt sie den Patienten und bespricht anschließend mit ihm, dass das gezeigte Verhalten für das Erreichen seiner Ziele nicht hilfreich ist.
T: Herr G., bitte warten Sie einen Moment (stellt zwei Stühle auf). Ich möchte gerne eine kurze Demonstration machen, ist das okay?
P: Wenn es sein muss.
T: Diese beiden Stühle stehen für unsere beiden Perspektiven hier, die im Moment ja ziemlich verschieden sind, in Ordnung? (Patient nickt.) Ich möchte mich gerne mal auf diesen Stuhl setzen und den Teil von Ihnen demonstrieren, der mir gerade entgegengetreten ist. Und ich würde Sie bitten, meine Perspektive einzunehmen, indem Sie sich auf den anderen Stuhl setzen. Einverstanden?
P: (Etwas genervt.) Wenn Sie meinen, dass das was bringt.
T: (Setzt sich auf den Stuhl des Selbstüberhöhungsmodus, ohne diesen zu benennen, da die Modi noch nicht geläufig sind; den Patienten bittet sie auf den Stuhl des gesunden Erwachsenen, der hier nur als Therapeutenperspektive benannt wird. Dann spiegelt sie den Patienten.) »Ich habe wirklich keine Lust, über solche Themen mit Ihnen zu reden. Das ist doch irrelevant. Ich möchte, dass es mir besser geht, und dafür habe ich Sie engagiert, also machen Sie Ihre Arbeit!« (Steht auf und stellt sich neben Herrn G.) Was sagen Sie dazu als Therapeut? Wie geht es Ihnen damit, wenn Ihnen jemand so gegenübertritt?
P: Ja, aber das stimmt doch, was der gesagt hat.
T: Okay, und wie würden Sie ihm als Therapeut jetzt helfen?
P: Keine Ahnung. Vielleicht ihm sagen, dass er sich einen Lernplan machen soll und regelmäßig für das Studium etwas tun muss, auch wenn er keine Lust hat. So steht es in den Ratgebern ja auch drin.
T: Ja, das stimmt. Und würde ihm das helfen?
P: Nein, wahrscheinlich nicht. Wenn er könnte, hätte er es schon gemacht.
T: Genau das ist der Punkt. Der Teil dort drüben macht klare Ansagen, aber so einfach geht es nicht. Wenn wir Ihre Probleme wirklich verstehen wollen, muss ich als Therapeutin mehr über Ihre Biografie und Ihre Gefühle erfahren, denn Sie (deutet auf den Patienten neben ihr) haben mir den Auftrag gegeben, Ihnen zu helfen. Sie möchten Ihren Abschluss schaffen. Und es gibt ja auch Probleme mit Ihrer Freundin.
P: (Zögert.) Ja, schon.
T: Und genau deshalb interessiere ich mich dafür… weil ich gerne mit Ihnen zusammen an Ihren Problemen arbeiten möchte. Das geht aber nur, wenn der Teil dort drüben sich nicht so in den Weg stellt und dies auch zulässt. Können Sie das nachvollziehen?
P: (Verwundert.) Naja, Sie meinen, dass es eben doch wichtig ist für mich, über meine Biografie und meine Gefühle zu sprechen, damit ich die Probleme in den Griff bekomme.
T: Ganz genau. Was müssen wir dem Teil denn sagen, was können Sie ihm von dieser Position aus sagen, damit es in Zukunft besser läuft und wir alle wichtigen Informationen bekommen?
P: Naja, dass der Teil sich vielleicht etwas zurücknehmen soll.
T: Ganz genau. Der soll uns einfach in Ruhe unsere Arbeit machen lassen. Erlauben Sie mir, dass ich Sie in Zukunft darauf hinweise, wenn der Teil wieder sehr stark auftritt?
P: Ja, okay. Ist vielleicht besser.
T: Ja, das denke ich auch. Vielen Dank, dass Sie so toll mitgemacht haben.
P: Ja, das war schon okay. Irgendwie hat es mir auch was klargemacht.
Zusammenfassung
In dieser Situation ging es darum, den Patienten mit dem entwertenden Verhalten zu konfrontieren und dieses zu begrenzen, um weitere therapeutische Arbeit durchführen zu können und den Patienten zu motivieren. Im Fallbeispielkonnte das entwertende Verhalten durch eine kurze Stuhlarbeit mit Spiegeln unterbrochen werden.
Dos
- Bleiben Sie ruhig und stellen Sie Distanz zu evtl. ausgelösten Emotionen her (»Erst einmal durchatmen!«).
- Konfrontieren Sie den Patienten empathisch mit dem dysfunktionalen Verhalten.
- Bleiben Sie dabei verständnisvoll und wertschätzend.
- Erarbeiten Sie Vor- und Nachteile zur Steigerung der Veränderungsmotivation.
- Führen Sie Stuhldialoge durch, nutzen Sie Audiodateien.
- Trainieren Sie emotionale und soziale Kompetenzen, nutzen Sie Videofeedback.
- Seien Sie auf eventuelle Abbrüche oder Teilerfolge vorbereitet.
- Achten Sie auf Ihre eigenen Grenzen.
Don’ts
- Lassen Sie einen Überkompensationsmodus nicht »lange laufen«.
- Diskutieren Sie nicht inhaltlich, sondern gehen Sie auf die Metaebene.
- Reagieren Sie nicht aggressiv, aber blenden Sie das Verhalten auch nicht aus.
- Brechen Sie die Therapie nicht vorschnell ab, sondern versuchen Sie, die Hintergründe des Verhaltens zu verstehen.
- Akzeptieren Sie die Grenzen der Behandlung bei mangelnder Veränderungsmotivation.
Literatur
Dieckmann, E. (2010). Die narzisstische Persönlichkeitsstörung mit Schematherapie behandeln. Stuttgart: Klett-Cotta.
Leseprobe aus: Zens, Jacob (2014). Schwierige Situationen in der Schematherapie. Weinheim: Beltz.
Anm.: Die Leseprobe wurde von der Autorin zwecks besserer Lesbarkeit leicht verändert.
Die Autorinnen
Dipl.-Psych. Christine Zens, Psych. Psychotherapeutin, Verhaltenstherapie, ISST-zertifizierte Schematherapeutin (Erwachsene, Gruppen, Kinder- und Jugendliche). Leitung des Instituts für Schematherapie Hamburg (IST-HH). Niedergelassen in eigener Praxis. Langjährige Dozentin, Supervisorin und Selbsterfahrungsleiterin. Zahlreiche Publikationen zu den Themen Schematherapie, Persönlichkeitsstörungen, zur Selbsterfahrung und Supervision sowie Angststörungen, Depressionen und PTBS. https://www.schematherapie-hamburg.de/
PD Dr. Gitta Jacob ist Psychologische Psychotherapeutin und Supervisorin für Verhaltenstherapie und Schematherapie. Nach langjähriger Tätigkeit an der Uniklinik und Universität in Freiburg ist sie seit 2013 leitende Psychotherapeutin bei GAIA in Hamburg. Sie hat verschiedene Bücher und andere Medien herausgegeben, ihre bei Beltz erschienenen Bücher wurden in mehr als zehn Sprachen übersetzt. www.gitta-jacob.de
